Spanair JK5022: aviación incomprendida

Asistimos al archivo de la causa del accidente aéreo del 20 de agosto de 2008 que costó la vida a 154 personas y supuso el inicio del fin de Spanair. Aquella fatídica tarde el vuelo JK5022, un MD-82 con quince años de antigüedad despegaba malamente de Madrid-Barajas y se estrellaba sin apenas levantar vuelo.

Según la noticia, el avión «inició la maniobra [de despegue] sin que "los pilotos accionasen la palanca de control de flaps y slats, para colocarlos en posición de despegue y tras un repaso de forma descuidada y torpe de las tres listas de comprobación que contenían diversos apartados esenciales para el despegue, entre ellos la correcta configuración de 'flaps' y 'slats'"».
 
Este párrafo acusa sangrantemente al comandante y al segundo oficial de la aeronave, algo que ha despertado ampollas con el ya consabido argumento de que «ya no se pueden defender».

Ante todo, no quiero ser abogado del diablo. Sólo me llevo por lo que establece la normativa aeronáutica. Y, amparándome en ello, y con bastante aflicción, reconozco que el tribunal tiene razón.

¿Por qué?

El fallo del avión era de sobra conocido. Otros dos aviones idénticos habían sufrido accidentes por la misma secuencia de acontecimientos, uno de ellos ni más ni menos que en 1988 (es decir, 20 años atrás).

Siempre se dice que la investigación de un accidente sirve para descubrir la cadena de sucesos y eliminar todos los eslabones posibles a fin de evitar que se repita otro de las mismas o similares características. Sin embargo, algo falló esta vez.

La secuencia era de sobra conocida y estaba plenamente documentada. El fabricante (entonces McDonnell-Douglas y más tarde Boeing) emitió una serie de recomendaciones para evitar que se repitiera. Dichas recomendaciones fueron adoptadas como tal por la FAA (Agencia Federal de Aviación de los EE.UU.).

Spanair, como operador, incorporó dichas revisiones a su manual de operación de los MD-82. Y en tal manual decía que el funcionamiento del TOWS debería comprobarse en el primer vuelo del día. El avión ya había volado ese día, por lo que no había que hacer más comprobaciones sobre el TOWS.

Llegados a este punto, hago una observación: la revisión del TOWS, a mi juicio, debería efectuarse antes de cada vuelo (así lo estableció Spanair después del accidente), debido a que se trata de un elemento crítico del vuelo. Sin embargo, Spanair había decidido en su momento que se revisara sólo una vez al día y la DGAC (Dirección General de Aviación Civil) no debió poner pegas.

Por su parte, la actuación de los mecánicos, aunque la prensa y la opinión pública haya querido calificarla de deplorable, nunca se salió de los protocolos establecidos por la compañía, por lo que la inocencia de los encargados del mantenimiento y la reparación de la aeronave debe quedar fuera de toda duda.

La responsabilidad de la tripulación

Y ahora llegamos al punto álgido: el comandante es responsable absoluto de la operación de la aeronave. Si él decide que la aeronave no puede despegar, no despega. Y lo respalda la legislación aeronáutica nacional e internacional.

Para verificar que una aeronave puede despegar, comandante y segundo oficial llevan a cabo la lista de chequeo: una relación de elementos que han de ser comprobados (por ejemplo, revisar que flaps y slats estén extendidos según los parámetros del despegue). Precisamente los flaps y slats son revisados al menos tres veces [lamento no recordar la fuente periodística de este hecho; prometo actualizar] entre la puesta en marcha y el despegue, lo que trata de minimizar los fallos por falta de revisión de este parámetro.

Y sin embargo en ninguna de las listas de chequeo en las que debía revisarse los flaps y slats se verificó su configuración.

Esto es un fallo realmente grave, pues comprometió la seguridad de la aeronave. Queda claro quede haber sido revisado el TOWS se habría descubierto el fallo, pero de haber sido revisado el estado de flaps y slats, el TOWS no habría jugado ningún papel.

Puede verse como una pescadilla que se muerde la cola, pero ante el visto bueno de la DGAC y demás autoridades aeronáuticas para que el avión opere, el comandante tiene la última palabra. Y que el comandante haya obviado hasta en tres ocasiones la comprobación de los flaps y slats es una violación de la operación aeronáutica.

Caso análogo

Como caso análogo me remito a un accidente ocurrido en Tenerife en 1980. Un 727 de Dan Air (vuelo DA 1008) con destino a Tenerife Norte se estrelló en los altos de Arafo, a más de 20 km. al suroeste del aeropuerto. En un día de intensa niebla, el controlador dio instrucciones confusas y algo desacertadas, pero el comandante ni las siguió ni pidió otras instrucciones, sino que siguió volando el avión a su libre albedrío. El resultado: 148 muertos.

El caso del DA 1008 tenía dos protagonistas claramente enfrentados: el controlador de Aproximación y tripulación. La prensa inglesa culpó al controlador, que evidentemente influenció en la desorientación del avión, pero la tripulación se saltó las normas básicas de operación, no mostrando dudas ni siguiendo las instrucciones proporcionadas por Aproximación.

Como en el DA 1008, el JK 5022 enfrenta a la gestión de incidencias en su conjunto (mantenimiento, Spanair, autoridades...) y a la tripulación. Pese a las controvertidas decisiones de la parte burocrática y a la incorrecta selección de plazos de revisión, fue la tripulación quien, por un despiste, ocasionó el accidente del JK 5022.

Mi apreciación personal

No es fácil encontrar los motivos de que la tripulación no efectuara la revisión de la configuración de flaps y slats en cada una de las listas de chequeo. Parece probado que había una tercera persona en cabina, pero hasta qué punto esto pudo distraer la atención no parece estar probado.

La atención a la lista de chequeo es fundamental. Es por ello que no se puede efectuar en cualquier momento, aunque es común que parte del chequeo se efectúe durante el rodaje a cabecera.

La carga anímica es un factor igualmente contribuyente: el retraso del JK 5022, la situación económica de la compañía, el malestar de los pasajeros, la existencia de una avería repentina (el RAW)... todo eso añade tensión a una operación ya de por sí estresante como es el vuelo de un avión.

Todos estos factores han sido estudiados multitud de veces en investigaciones de accidentes e incidentes, y se han tratado de minimizar las consecuencias del desencadenamiento de los mismos; sin embargo, queda claro que siguen apareciendo sin que haya sido posible erradicarlos.

El tribunal tiene como cometido determinar las responsabilidades y culpabilidades, y, atendiendo a la normativa aeronática, así lo ha hecho. Sin embargo, no estaría de más que, apoyados por una comisión técnica, hubiera hecho una reflexión al respecto de la inconveniencia de las medidas adoptadas por el fabricante, las autoridades aeronáuticas y el operador de la aeronave, claramente impulsados por criterios económicos.